申請(qǐng)人(rén)信息

公民

姓　　名

工作(zuò)單位

證件名稱

證件号碼

通(tōng)信地址

郵政編碼

聯系電(diàn)話(huà)

電(diàn)子郵箱

法人(rén)/其它組織

名　　稱

組織機構代碼

營業執照信息

法定代表人(rén)或負責人(rén)

聯系人(rén)姓名

聯系人(rén)電(diàn)話(huà)

聯系人(rén)電(diàn)子郵箱

申請(qǐng)人(rén)簽名或者蓋章

申請(qǐng)時(shí)間(jiān)

所需信息情況

所需信息的內(nèi)容描述

所需信息的用途描述

是否申請(qǐng)減免費用

□ 申請(qǐng)。請(qǐng)提供相關證明(míng)

□ 不

所需信息的指定提供方式（可(kě)多(duō)選）

□ 紙面

□ 電(diàn)子郵件

□ 光盤

□ 磁盤

獲取信息的方式（可(kě)多(duō)選）

□ 郵寄

□ 快遞

□ 電(diàn)子郵件

□ 傳真

□ 自行(xíng)領取/當場(chǎng)閱讀、抄錄

□ 若本單位無法按照指定方式提供所需信息，也可(kě)接受其他方式